姓 名 性 别

结婚以前医学检查证明

市 区 出过生日期 民 族 年 街道 月 日 照片粘贴处 编号：

身 份 证 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业

现

住

址

对 方 姓 名

直系、三代内旁系血亲关系 结婚以前医学检查结果：

无

有

医学建议：①建议不适合结婚 ③建议暂缓结婚

②建议不适合生育 ④未发现医学上不适合结婚的情形

⑤建议采取医学手段，尊重受检者意愿 主 签 检 医 字 师 检 专 查 用 单 章 位

注：1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴别 此联交婚姻登记部门 年 月 日

结婚以前医学检查证明存根

省 市 区 街道 年 日 照片粘贴处 月 编号：

姓 名 性 别

出过生日期 民 族

身 份 证 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业

现

住

址

对 方 姓 名

直系、三代内旁系血亲关系

无

有

结婚以前医学检查结果：

医学建议： ①建议不适合结婚 ③建议暂缓结婚

②建议不适合生育 ④未发现医学上不适合结婚的情形

⑤建议采取医学手段，尊重受检者意愿 主 师 签 字 检 医 检 位 专 用 章 查 单

此联留结婚以前医学检查单位 年 月 日

（经验内容仅供参考，假如你需解决具体问题，建议你详细咨询有关范围专业人士）